¿Todos los asesinos en masa están "enfermos"?

Fuente: caldo de sopa adobestock

En los 26 años desde que soy psiquiatra, he visto muchas modas diagnósticas ir y venir, algunas impulsadas por mi profesión y otras por el público en general. Uno de los más sorprendentes es la tendencia relativamente reciente de los pacientes a autodiagnosticarse con trastorno límite de la personalidad. (Menciono TLP aquí no para implicar que las personas con este trastorno probablemente se conviertan en asesinos en masa, sino para hacer un punto más general sobre los trastornos de personalidad. Llegaremos al tema de los asesinos en masa en un minuto).

El trastorno de personalidad como sufrimiento¹

El deseo de ser diagnosticado con TLP es particularmente extraño para cualquier médico que haya practicado durante algún tiempo, ya que el TLP ha sido una etiqueta extremadamente indeseable y estigmatizante. Por lo general, describe a una persona muy disfuncional, emocionalmente inestable y autodestructiva, alguien que también puede ser muy manipulador y que es probable que introduzca cuñas dañinas en sus relaciones con otras personas. También vale la pena señalar que los criterios para el TLP se superponen con otras condiciones y rasgos de personalidad, por lo que es propenso al sobrediagnóstico, especialmente entre aquellos que se autodiagnostican en Internet.²

Tal vez parte del repentino e inesperado atractivo del TLP se deba a la noción demasiado simplista de que todos los trastornos mentales son enfermedades inherentes a sí mismos, que son cosas que "suceden" en el cerebro de las personas, tal vez en las primeras etapas del desarrollo, y no (como en el caso de los trastornos de la personalidad). ) descripciones de quién es la persona es.

Un diagnóstico de TLP de alguna manera significa una persona que está afectada por una enfermedad mental y, por lo tanto, una víctima, no alguien que es una persona muy difícil (aunque debido a factores en parte fuera de su control). Otra persona de trastornos del "grupo B"³-como los trastornos de personalidad narcisista o antisocial- aún no han adquirido el mismo tipo de connotaciones simpáticas o tendencias de autodiagnóstico que ha comenzado a adquirir el TLP, pero también tienden a ser vistos como trastornos mentales. enfermedades.

Comportamientos antisociales y asesinos de "enfermedad"

Una reacción común del público y los medios de comunicación ante crímenes horribles, como tiroteos en escuelas y otros asesinatos en masa, es etiquetar al perpetrador como un enfermo mental y quejarse de la falta de atención psiquiátrica, asumiendo que solo el perpetrador fue atacado y seguido por un psiquiatra, entonces la tragedia podría haberse evitado. Esta es una reacción particularmente común de personas que preferirían desviar la atención de soluciones más obvias como el control de armas.

(Otra decisión bien conocida pero aún insuficientemente cumplida es que los medios de comunicación dejen de publicar los nombres y manifiestos de los asesinos por completo y dejen de publicar un cálculo continuo de quién ha logrado el mayor número de asesinatos hasta el momento. Sabemos que los asesinatos en masa son suelen ser un fenómeno de imitación y competencia perversa por la vergüenza).

Solo una pequeña proporción de los homicidios y asesinatos en masa son cometidos por personas con enfermedades mentales potencialmente tratables. Las investigaciones muestran que las personas con esquizofrenia y trastorno bipolar, las dos principales enfermedades mentales asociadas con la psicosis (pérdida de conexión con la realidad), son responsables de aproximadamente el 10 por ciento de todos los homicidios en los Estados Unidos y el 33 por ciento de los homicidios masivos (como máximo).⁴

Esta es una minoría importante y significativa de casos, por supuesto, ya que la psicosis puede controlarse potencialmente con medicamentos. Pero aquellos que continúan matando a otros constituyen un pequeño porcentaje de todas las personas con psicosis, y puede ser extremadamente difícil predecir quién lo hará (se sabe que es bastante difícil incluso predecir quién morirá por suicidio) Es poco probable que un psiquiatra conocerá alguna vez a un paciente que continúa cometiendo asesinatos en masa.

Es probable que las personas con rasgos de personalidad antisociales, psicópatas, narcisistas y paranoicos sean una parte importante de los asesinos en masa y son en gran medida incurables.^{5, 6} La mayoría de los psiquiatras no tienen más deseos que nadie de tratar con estas personalidades desagradables ya menudo peligrosas. Y seamos realistas aquí, si perdona un ejemplo extremo para enfatizar el punto: ¿Se habría evitado la Segunda Guerra Mundial si solo el joven Adolf hubiera visto a su psiquiatra cuando era adolescente o incluso cuando era niño?

Responsabilidad personal y libre albedrío.

¿Cómo debemos lograr un equilibrio entre el diagnóstico de los trastornos mentales, la explicación y la disculpa o el perdón de los fracasos y transgresiones personales de las personas, preservando al mismo tiempo el valor público de la responsabilidad personal atribuida? ¿Cuánto del comportamiento humano puede y debe ser razonable en la supresión involuntaria del autocontrol por un trastorno mental (es decir, "Mi cerebro me obligó a hacerlo")?

Por un lado, si realmente entendemos el libre albedrío desde un punto de vista neurocientífico, debemos creer que no existe tal cosa. Por otro lado, a efectos prácticos, parece razonable esperar que las personas ejerzan algo parecido o cercano al libre albedrío en circunstancias ordinarias. Necesitamos mantener algunas expectativas públicas básicas de responsabilidad personal. Principales enfermedades mentales hacer reducen el control y la flexibilidad cognitivos y conductuales y, por lo tanto, los "grados de libertad" de la voluntad, pero no todos los trastornos mentales lo hacen en la misma medida.

Algunos conceptos erróneos sobre los trastornos mentales tienen sus raíces en el dualismo.

Nuestra intuición nos puede llevar fácilmente a mantener nociones dualistas de nosotros mismos como una entidad independiente que "tiene" o está afectada o sufre de un trastorno o enfermedad. Estos conceptos erróneos se ven reforzados inadvertidamente por el lenguaje de la educación en salud mental y las campañas de desestigmatización, que explícita o implícitamente sugiere que todos los trastornos mentales están separados de quién es la persona: cosas que le suceden a uno mismo. (Esto parece ser parte de lo que la gente piensa cuando espera un autodiagnóstico del trastorno límite de la personalidad).

Otro mito es que el yo es un ser inmutable constante. Mientras que en realidad el yo cambia todo el tiempo, incluso cuando está afectado por un trastorno mental y, en el caso de trastornos que son reversibles o episódicos, en la recuperación de este.

Algunos trastornos mentales puedo es probable que se las entienda como en gran parte separables de sí mismas: enfermedades que han ocurrido, "aterrizado" o "infectado" ellas mismas. Tal vez se pueda presentar un argumento más fuerte a este respecto para los trastornos episódicos completamente reversibles, ya que son más una condición que un rasgo: un cambio de carácter más claro que la personalidad habitual de una persona, especialmente si se sigue más tarde para volver a la normalidad de esta persona. línea de salida.

Estas son las enfermedades mentales más típicas del libro de texto. Incluso enfermedades implacablemente progresivas, que se deterioran o degeneran, como la demencia y algunas de las formas más devastadoras de esquizofrenia, pueden entenderse de esta manera, como separables de sí mismas, aunque, lamentablemente, en estas enfermedades solo podemos hablar del yo anterior del hombre. . No tiene sentido imaginar que estos individuos continúan teniendo un yo saludable que de alguna manera está reprimido por la enfermedad y todavía está bajo ella, luchando por liberarse. Este antiguo yo ya no existe.

Inseparable del Yo

Pero los trastornos de personalidad, por definición, son inseparables son el yo No se trata de culpar al individuo: no ha elegido tener rasgos tan inadaptados y, en muchos casos, desea desesperadamente no tenerlos. Merecen una gran comprensión por parte del resto de nosotros, que, como tontos de la suerte, teníamos mejor temperamento.

Sin embargo, puede ser muy difícil empatizar con personas con personalidades verdaderamente malignas cuyos rasgos desadaptativos hacen que se comporten de manera que perjudiquen al resto de nosotros. Y cuando algunas de estas personas cometen crímenes atroces, la sociedad debe ser protegida de ellos a través del Sistema de Justicia Penal. Simplemente no tenemos tratamientos o terapias confiables para rehabilitar o cambiar la personalidad de aquellos en el otro extremo del espectro de rasgos de personalidad destructivos.

Las decisiones, o al menos las decisiones parciales, son en su mayoría públicas, y las básicas, como el control de armas, son increíblemente obvias para muchos.

Expectativas realistas

Los psiquiatras no tenemos las respuestas que queremos nosotros y la sociedad. La naturaleza humana es compleja. Las expectativas deben ser más realistas sobre el potencial de los tratamientos y terapias psiquiátricos para cambiar quiénes son las personas.

Gracias al Dr. Graham Glance, Director del Departamento de Psiquiatría Forense, Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Toronto, por revisar este artículo antes de su publicación.