Diagnósticos erróneos de las causas de los errores diagnósticos en la asistencia sanitaria

En 2015, el Instituto de Medicina (IOM) publicó un informe de 444 páginas, "Mejorando los diagnósticos de salud", para llamar la atención sobre un tema importante: la frecuencia y la gravedad de los diagnósticos erróneos en los establecimientos de salud. Este informe estima que el 5 por ciento de los adultos en los Estados Unidos que buscan atención ambulatoria experimentan algún tipo de error de diagnóstico y que los errores de diagnóstico contribuyen a aproximadamente el 10 por ciento de las muertes de los pacientes. "La mayoría de las personas experimentarán al menos un error de diagnóstico en su vida, a veces con consecuencias devastadoras", el informe de estado (p. 1).

¿Cuáles son las causas de los errores de diagnóstico?El informe del IOM se basa en el trabajo de destacados investigadores de la salud para identificar algunos culpables obvios: alta carga de trabajo, estrés por tiempo, fatiga y sobrecarga de información.

Este ensayo es por razones psicológicas, no por las razones físicas enumeradas anteriormente. ¿Por qué un médico, en ausencia de presión de tiempo, estrés por carga de trabajo, fatiga o sobrecarga de información, haría un diagnóstico erróneo?

El informe del IOM sintetiza la literatura científica y se basa en un gran grupo de consultores muy respetados para sugerir una docena de causas de diagnóstico erróneo. Todas estas explicaciones parecen importantes, pero un examen más detenido muestra lo contrario. Después de todo, argumentamos que las explicaciones no son muy útiles, si no podemos entender las causas de los errores de diagnóstico, no tenemos ninguna esperanza de reducirlos.

Estas son las razones citadas en el informe de la OIM, junto con las refutaciones:

• Cierre prematuro. Pero los médicos necesitan llegar a un cierto cierre para tratar al paciente. "Cierre prematuro" parece ser un ejemplo de mirada retrospectiva. Usted sabe que fue prematuro solo si luego descubre que está mal y los médicos no pueden detectar el cierre prematuro en tiempo real.
• Reconocimiento de patrón visual fallido. Nuevamente, solo te das cuenta de que esto es un fracaso si miras hacia atrás, sabiendo que el médico se equivocó.
• Falta de conocimiento. El mismo problema. No se puede esperar que los médicos lo sepan todo, por lo que el problema de la falta de conocimiento aparece solo después de encontrar el error.
• Incapacidad para tener en cuenta diagnósticos contrapuestos. Hay algunas ventajas en este artículo. Los médicos están capacitados para considerar alternativas, un enfoque de "diagnóstico diferencial". Algunas condiciones, como el dolor de pecho, tienen un diferencial estándar, pero otras no; solo sabes que te perdiste algo si el diagnóstico inicial En cualquier caso, argumentamos que el concepto de diagnóstico diferencial no es muy útil porque ya está bien establecido en la comunidad médica.
• Sopesar una hipótesis. ¿Cuánto peso se debe dar a una hipótesis? La respuesta es clara solo en retrospectiva, después de que se ha cometido un error.
• Cuento incompleto. El mismo problema. Usted sabe que la historia estaba incompleta si el diagnóstico certero posterior revela el aspecto faltante que la historia no reveló.
• No pudo distinguir los síntomas clave de los engañosos. Mismo problema con la retrospectiva. Solo conoce los síntomas principales en retrospectiva.
• Ignora las señales importantes. Nuevamente, "importante" se vuelve claro solo después de una mirada retrospectiva.
• La hipótesis no se corresponde con los hechos y la síntesis incorrecta. Se determinan sólo con carácter retroactivo.
• Conocimiento inadecuado del contexto. Obviamente, si el médico cometió un error.
• Evaluación incorrecta de la importancia. Obviamente, si el médico cometió un error.
• Percepción errónea. Obviamente, con carácter retroactivo.

Por eso afirmamos que estas 'explicaciones' no explican nada y no ofrecen ninguna orientación útil para los médicos. Imagine que les dijéramos a los médicos: “No lleguen a una conclusión antes de hacer el diagnóstico correcto; simplemente haga estimaciones precisas del modelo; confiar solo en el conocimiento relevante para un caso dado; considere solo la alternativa correcta; sopesar las hipótesis adecuadamente; recoger historias que capturan información crítica; no se deje confundir por los síntomas engañosos; no ignore las señales importantes; simplemente considere hipótesis precisas; no juzgue mal el significado y haga solo percepciones precisas ".

¿Cómo puede alguno de estos consejos ser útil?

El informe del IOM identifica un factor que parece importante: estar cubierto por un diagnóstico erróneo inicial y no ser reconsiderado. Pero incluso allí, el informe del IOM, que refleja la literatura disponible, tomó una dirección que parecía improductiva. El informe del IOM enfatiza el papel del deterioro cognitivo en el error de diagnóstico y, en particular, el sesgo de confirmación.

Sin embargo, un ensayo anterior en este sitio, El curioso caso del sesgo de confirmación, describe cómo los tomadores de decisiones se han alejado de la idea del sesgo de afirmación porque existen condiciones bajo las cuales una estrategia de validación es valiosa. Además, los esfuerzos para la reducción del sesgo de confirmación no ha tenido mucho éxito, lo cual es una suerte dado su valor como heurística. Un ensayo anterior sugirió que consideráramos los errores de fijación (p. ej., DeKeyser y Woods, 1990) como un problema en lugar de un sesgo de confirmación.

¿Cuál es el problema con el sesgo de confirmación?

Los investigadores que advierten contra el sesgo de confirmación pueden disuadir a los médicos de especular desde el principio, aunque la especulación rápida es muy valiosa en el tratamiento de pacientes con enfermedades que amenazan la vida. Los defensores de la confirmación disuadirán a los médicos de buscar evidencia corroborativa, aunque esta táctica puede ser importante.

Por el contrario, los errores de fijación no significan que los médicos sean pensadores defectuosos y puedan reducirse. Un ensayo anterior, "Escape from Fixation", ofrece sugerencias para superar los errores de fijación. Klein y Jaros (2011) encontraron que las personas pueden estar libres de fijación (en lugar de caer en la trampa del sesgo de confirmación).

Conclusión

Hemos proporcionado una descripción general de los consejos dados a los médicos para reducir los errores de diagnóstico. Creemos que nuestra cuenta será útil para la comunidad de la salud. Suponemos que el concepto de corrección de errores será más productivo que el concepto de confirmación de desviaciones.

Este ensayo es una colaboración entre Gary Klein y Rollin J. (Terry) Fairbanks, MD, Director de Calidad y Seguridad en MedStar Health y Profesor de Medicina de Emergencia en la Universidad de Georgetown.